Bonjour, vous voulez nous parler de l’assurance maladie, de la médecine. J’imagine que c’est l’annonce d’un déficit toujours plus important qui vous a donné envie de traiter ce matin de ce sujet ?
Bien sûr ! au delà de ces chiffres toujours plus mauvais, ce qui me frappe, c’est ce sentiment d’impuissance qui nous saisit tous lorsque nous les entendons. Depuis des années et des années, on voit les gouvernements tenter les uns après les autres de réformer le système d’assurance-maladie sans que cela produise le moindre effet. Et on finit par avoir le sentiment que cela ne s’améliorera jamais, que l’on va vers une décomposition lente mais constante d’un système auquel nous sommes pourtant tous attachés et qu’il n’y a pas d’autre solution que de faire, d’un coté, plus d’économies, et, de l’autre, de payer un peu plus. Cela a commencé avec cet euro que l’on va nous demander de payer sur chaque consultation, mais je suis à peu près certain qu’une majorité de Français est convaincue que cet euro va rapidement grossir.
Beaucoup de gens disent que cette mesure ne sera pas très efficace…
Et ils ont, bien sûr, raison. Cette mesure n’aura aucun effet sur la consommation médicale, mais ce qui est plus grave, c’est que la plupart des mesures prises dans les différents plans, dans les différentes réformes qui se sont succédées depuis une dizaine d’années n’ont eu aucun effet, comme le prouvent les chiffres qui viennent d’être publiés.
Vous vous souvenez des ordonnances prises par le gouvernement Juppé en 1996 et qui avaient suscité tant d’oppositions. Il y avait dans ce plan beaucoup de choses intéressantes. Il y avait, par exemple, l’idée du médecin référent, celle du carnet de santé. Qu’est-ce devenu ? dans les deux cas, cela a été un échec. C’étaient de bonnes idées qui se sont heurtées à l’opposition des professionnels de santé et, d’abord, des médecins.
Même lorsque les clients sont demandeurs, et le disent, les professionnels de santé résistent longtemps avant de céder aux innovations. Il aura fallu presque dix ans pour que la carte Vitale s’impose. Encore reste-t-il de nombreuses poches de résistance, chez les dentistes (à peine plus de la moitié des dentistes l’acceptent), chez les médecins parisiens (moins d’un généraliste sur deux l’accepte à Paris), chez les spécialistes (moins d’un sur trois l’accepte à Paris), dans les laboratoires : ils sont moins de 10% à l’utiliser. Or, la carte vitale apporte un véritable plus au patient.
A vous entendre, les médecins auraient une forte responsabilité dans le déficit de la sécurité sociale ?
Mais c’est bien le cas. Quand on évoque les responsabilités dans le domaine de la santé, on parle toujours des patients. Comme si nous étions irresponsables. Jamais on ne regarde du coté des médecins qui rédigent les ordonnances, qui prescrivent les médicaments que nous prenons, qui organisent les soins. Et, c’est cependant bien là qu’est le cœur du problème. Nous sommes en réalité mal soignés. Et c’est parce que nous sommes mal soignés que notre système coûte aussi cher.
Mais on ne peut pas dire cela. Nous sommes bien soignés, la population est en bonne santé…
Bien sûr. J’étais volontairement provocateur, mais c’était pour attirer votre attention sur le fait qu’il faut distinguer trois choses :
- la santé de la population, la durée de vie… qui se sont améliorés,
- la satisfaction des patients qui est en général mitigée,
- et la qualité des pratiques des professionnels de santé qui est souvent médiocre, comme le savent d’ailleurs tous les spécialistes.
Mais est-ce que ce n’est pas contradictoire ?
Mais non. On peut tout à la fois guérir et être mal soigné. Lorsque votre voiture tombe en panne, vous pouvez trouver un garagiste qui identifie immédiatement la cause de la panne et qui la répare aussitôt mais vous pouvez aussi confier votre voiture à un garagiste qui met trois jours à trouver la panne. In fine, votre voiture a bien été réparée, mais on ne peut pas dire que le travail ait été dans les deux cas de même qualité. Or, c’est un peu ce qui se produit en médecine. Et cela se produit d’autant plus facilement que comme vous le savez il suffit souvent d’un placebo pour guérir. Si un placebo peut vous guérir une mauvaise prescription peut également le faire.
Cette non qualité entraîne :
- le nomadisme : je vais de médecin en médecin parce que le diagnostic du premier médecin n’est pas bon,
- les ordonnances mal construites : on prescrit trop de médicaments ou des médicaments inefficaces, inutiles : vous savez que l’on consomme beaucoup trop d’antibiotiques, par exemple,
- les examens qui se répètent, inutiles,
- les interactions médicamenteuses qui vous conduisent à l’hôpital, les infections nosocomiales à l’hôpital…
Tout ce que je viens de décrire a un coût. Ce que l’on appelle dans d’autres métiers le coût de la non-qualité. Le problème du monde médical est qu’il résiste au contrôle de la qualité de son travail.
Mais est-ce que l’on tente de contrôler cette qualité ?
Oui, mais depuis très peu de temps. On a mis en place toute une série de dispositifs pour contrôler cette qualité, des procédures de certification des hôpitaux, par exemple, mais aussi de contrôle du travail des médecins libéraux. C’est, d’ailleurs, un bon exemple. Fin 1999, le ministère de la santé a créé une procédure d’évaluation des pratiques professionnelles, ce que les spécialistes appellent dans leur jargon une EPP. Savez-vous combien de médecins l’ont depuis passée ? 600… 600 sur les 100 000 praticiens libéraux qui exercent en France. C’est d’autant plus dommage que ces 600 médecins sont enchantés. Ils disent tous avoir appris des choses, fait des progrès depuis. Et il faut bien dire que ce n’est pas surprenant. Vous savez qu’une consultation médicale dure en moyenne un quart d’heures, ce qui ne laisse évidemment pas le temps d’examiner en profondeur le patient, de réaliser tous les gestes qu’il faudrait réaliser, de l’informer…
Peut-être faudrait-il augmenter le prix des consultations…
C’est ce qu’a fait le gouvernement et on ne voit pas que cela ait contribué à réduire les coûts. La moindre des choses aurait été de lier ces augmentations à une contrepartie. Mais vous le savez bien, il ne s’agissait pas d’améliorer la qualité de la médecine mais de satisfaire les demandes d’une clientèle électorale. L’amélioration de la situation viendra d’une réflexion sur la qualité des soins. Je disais tout à l’heure que les patients ne sont pas pleinement satisfaits des soins. Ils se plaignent notamment d’être mal informés. C’est vrai dans la médecine de ville, ce l’est plus encore à l’hôpital. On en sort en général sans la moindre information sur les médicaments qu’il faut prendre, sur ce que l’on a droit de faire ou de ne pas faire… On vient de vous opérer et l’on vous laisse dans la nature, d’où des erreurs dans la prise des médicaments, des visites chez le médecin qui seraient évitées si l’on était mieux renseignés sur les précautions à prendre…
On ne peut pas tout de même tout mettre sur le dos des médecins…
Non, bien sûr que non. Mais plutôt que de s’en prendre sempiternellement aux patients, on ferait mieux de regarder du coté de ceux qui prennent les décisions, qui engagent directement ou indirectement les dépenses. Mais vous avez raison, il n’y a pas que les médecins libéraux. Il y a aussi l’hôpital qui a des problèmes spécifiques liés à la taille. Nous avons construit des établissements énormes, ingérables.
Mais on dit qu’il faut supprimer les hôpitaux dans les petites villes parce qu’on ne peut pas correctement soigner les patients…
C’est vrai. On sait que la qualité des soins dépend souvent cas du nombre d’opérations réalisées. On a, là dessus, une littérature abondante et qui va toujours dans le même sens : il y a des seuils en dessous desquels on ne pas offrir un service de qualité. On cite souvent une étude réalisée sur des opérations à cœur ouvert en Californie qui montre que le taux de mortalité opératoire est de 11%  pour les services de chirurgie thoracique qui réalisent moins de cinquante interventions par an et de moitié moins pour ceux qui en réalisent plus de 300. C’est évidemment un argument très fort en faveur du regroupement des établissements, de leur concentration.
C’est un argument qu’on utilise beaucoup pour justifier le regroupement des maternités…
C’est exact. Mais les grands établissements que l’on a créés posent des problèmes. L’hôpital de Lille, c’est un exemple parmi d’autres, emploie 12 000 personnes. Comment voulez-vous que cela soit efficace ? Vous savez que les économistes s’intéressent beaucoup à ce que l’on appelle les « déséconomies d’échelle ». On sait que lorsqu’une entreprise grandit, elle améliore sa productivité jusqu’à un certain point à partir duquel, cette productivité se dégrade. Et c’est ce qui se produit dans ces grands hôpitaux où l’on rencontre absolument toutes les pathologies des grandes organisations. Pour ne citer qu’un exemple, plus un établissement est important, plus il faut dépenser d’énergie pour coordonner les équipes, pour lutter contre les infections nosocomiales, pour garantir des prestations de qualité… Les difficultés de l’hôpital Pompidou ont montré les limites de la taille. Plus un établissement est grand plus il est complexe et difficile à manier, à gérer…
On se plaint beaucoup du manque d’infirmières, mais combien de temps une infirmière passe-t-elle effectivement à faire son travail infirmier ? et combien de temps consacre-t-elle à des activités qui participent pas directement aux soins ? 
Je veux bien que le manque de qualité et la taille des hôpitaux contribuent au déficit de la sécurité sociale, mais ils n’expliquent sa progression rapide. La qualité des soins ne s’est pas dégradée d’une année sur l’autre et on n’a pas construit de nouveaux hôpitaux…
Vous avez raison et l’on aurait effectivement intérêt à analyser cette progression. Pour ma part, il me semble que plutôt que de passer son temps à critiquer les patients ou à pointer les effets du vieillissement de la population, on devrait s’intéresser :
- à notre incapacité à imposer aux professionnels les mesures les plus évidentes. J’en ai donné tout à l’heure quelques exemples. Comment se fait-il que nous ne réussissions pas, par exemple, à obtenir des médecins qu’ils appliquent les mesures décidées par les politiques,
- aux effets du progrès technique sur les coûts. Les techniques utilisées dans le monde médical évoluent rapidement et c’est une bonne chose, mais l’introduction de nouveautés, qu’il s’agisse de médicaments ou de techniques, peut, au moins pour un temps, augmenter les coûts.
A quoi pensez-vous ?
Je vais prendre un exemple un peu ancien puisqu’il date des années 70, mais qui illustre ce que je veux dire : le monitoring lors de l’accouchement. Cette technique consiste à insérer dans l’utérus des instruments de contrôle au début du travail pour mesurer la souffrance du fœtus. L’objectif est d’éviter les accouchements trop longs, trop douloureux et de procéder, lorsque nécessaire, à une césarienne. Son utilisation s’est traduite aux Etats-Unis par une forte augmentation du nombre de césariennes mais aussi du taux de mortalité des nourrissons : la technique conçue pour sauver des vies dans les cas extrêmes et efficace dans ces cas devenait dangereuse lorsque utilisée sans précaution. Or, c’est souvent ce qui se produit avec les techniques nouvelles. Il nous faut un temps d’apprentissage.
Mais, puisqu’on arrive au terme de cette chronique, je voudrais revenir une dernière fois sur ce qui me paraît le plus important. Face au déficit, les politiques, les experts, les professionnels ont tendance à faire porter le chapeau aux patients. Or, il me semble que ce n’est possible que parce que les patients sont considérés comme quantité négligeable. Notre système de santé est géré par ceux qui paient, les salariés et leurs représentants, syndicalistes ou politiques, et par les professionnels de santé. Personne ne représente le principal acteur, le malade. Les associations de patients sont quasi inexistantes. Or, ce sont elles qui seraient le mieux à même de mettre le doigt sur ce qui ne va pas : le défaut de qualité de notre système de santé, des prestations des médecins et des hôpitaux.