Je voudrais effectivement vous parler ce matin de que la Sécurité sociale appelle les affections longue durée, en résumé les ALD.

Lorsque l’on parle du déficit de la Sécurité sociale, on pense aux comportements des patients, au nomadisme médical, aux hôpitaux, aux industriels du médicament, éventuellement aux médecins, à ce que l’on pourrait appeler le coût de la non qualité du travail des médecins. On pense plus rarement à ces affections de longue durée dont la progression rapide éclaire d’un jour nouveau ces déficits.

C’est ce que l’on observe, mais le mieux serait peut-être que je commence par quelques chiffres. Il y avait en 2004, au moment où a été menée cette enquête, unb peu plus de 6,5 millions de patients en ALD, ce qui représente à peu près 12% des assurés sociaux.

Ce sont le plus souvent des personnes âgées. Le taux de patients en ALD augmente fortement avec l’âge : à peine 1% pour les 0-4 ans, tout juste 3% pour les 25-29 ans, un peu plus de 10% pour les 45-49 ans, de 30% pour les 65-69 ans, de 45% pour les 75-79 ans, et de 65% pour les 90 ans et plus.

C’est très net. Et cela s’explique bien. Plus on est âgé, plus on a de chance, je devrais dire de risque, d’être atteint d’une de ces maladies classées dans les affections longue durée.

Il y a effectivement un peu plus de femmes puisque 52% des patients en ALD sont des femmes, mais si on élimine l’effet durée de vie, les hommes sont plus souvent en ALD que les femmes. Ce qui tient aux pathologies, notamment celles liées à la consommation d’alcool ou de tabac.

On observe également, et c’est plus surprenant, d’importantes disparités géographiques du fait notamment du cancer du poumon, de la cirrhose alcoolique du foie et du diabète…

Exactement. Les hommes meurent beaucoup plus du cancer du poumon dans le Nord, dans l’Est, dans les régions portuaires et maritimes que dans le centre de la France. On retrouve les mêmes disparités pour la cirrhose du foie. Le taux d’ALD pour ces maladies varie de un à huit selon les régions : il est particulièrement élevé en Bretagne, en Haute-Normandie, dans le NOrd-Pas de Calais et le Centre. Bizarrement, les régions à risque pour les femmes sont plutôt au Nord-Ouest : Bretagne, Normandie, Nord-Pas de Calais et Picardie.

Si on regarde le diabète, lié au surpoids, il s’impose dans d’autres régions, en Seine-Saint Denis, à la Réunion, aux Antilles, dans les Bouches du Rhône, dans le Languedoc-Roussillon…

Oui. Et c’est ce qui ressort de cette étude qui indique qu’il pourrait y avoir en 2010 10 millions de patients admis en ALD. Soit une progression de 50% en six ans. Ce qui ne ferait que confirmer la tendance puisque les effectifs de patients en ALD a augmenté de 75% en dix ans, de 1994 à 2004.

Bien sûr et on pense, entre autres, à la maladie d’Alzheimer, mais le vieillissement n’expliquerait d’après les spécialistes qu’un cinquième de la croissance de ces effectifs. Plusieurs autres facteurs entrent en ligne de compte :

- l’amélioration du suivi de la population qui amène à diagnostiquer et à suivre plus tôt les patients,

- les progrès de la médecine qui fait que l’on conserve plus longtemps en vie les gens atteints de ces  maladies sans pour autant les guérir, d’où un allongement de la durée des séjours en ALD.

Il faut aussi tenir compte des évolutions de la réglementation qui a élargi le champ d’applications de ces prises en charge à 100%. On ajoute régulièrement de nouvelles affections. En 1994, on a intégré à la liste les maladies chroniques du foie, on y a ajouté en 1999 l’épilepsie grave, en 2200 on a remplacé la notion de sclérose en plaque invalidante par celle de sclérose en plaque…

On incrimine également les médecins.

Qui utiliseraient ce dispositif pour aider les patients les plus modestes qui n’ont pas de couverture complémentaire et qui sont particulièrement pénalisés par l’augmentation du coût des traitements, le médecin disant : “je vous prescris ce traitement, malheureusement il coûte très cher, je vais donc vous mettre en ALD.”

Les médecins tarderaient également à faire sortir du système les gens qui y sont entrés. Ils le font d’autant plus facilement qu’aucune règle ne définit les conditions de sortie et que les patients, surtout les plus âgés, ont intérêt à rester dans le système. Lorsqu’ils sont plus jeunes, c’est différent puisque être à 100% complique la vie : il est difficile d’obtenir un prêt auprès de sa banque.

On parle aussi de l’effet pervers des évolutions tarifaires.

Bien sûr. On pense, notamment, aux comportements alimentaires, au surpoids dont la progression accompagne celle du diabète. On peut également penser à l’environnement et à son impact sur le développement du cancer, à l’évolution de nos pratiques alimentaires qui incite à consommer des produits dont les effets sur la santé sont négatifs, je pense aux huiles partiellement hydrogénées et aux acides gras trans qu’on utilise beaucoup, notamment dans les biscuits bon marché, pour remplacer le beurre. On peut également penser aux conditions de travail. Les ouvriers non qualifiés sont plus souvent admis en ALD que d’autres catégories. Est-ce parce qu’ils sont plus pauvres? Est-ce à cause de leur régime alimentaire? Ou est-ce parce qu’ils rencontrent des conditions de travail plus difficiles? On ne peut l’exclure.

Il l’est effectivement puisque la dépense moyenne par patient en ALD, de l’ordre de 7500€, est sept fois supérieure à celle des autres assurés. Ce qui n’est pas surprenant : les gens atteints de maladies graves et chroniques coûtent plus cher que les autres. Si on additionne soins de ville et hospitalisation, leur prise en charge représente plus de 58% des dépenses des régimes de base. Et ces coûts ont tendance à augmenter :

- parce que l’on suit mieux les patients et que le nombre de ceux admis en ALD augmente, comme on l’a dit tout à l’heure,

- mais aussi parce que le coût des traitements augmente. Celui des patients en ALD a augmenté de 18% par an en € constants de 1992 à 2001.

Il y a le coût des soins, mais aussi leur durée : ce sont des affections longues qui durent longtemps. La CNAMTS a fait en 2003 une étude sur le devenir des patients en ALD : 6 ans après leur admission, 8% étaient guéris, 7% décédés et 45% encore dans le régime.

Mais il faut ajouter que ces mêmes patients ne sont pas plus consommateurs d’indemnités journalières que la moyenne. Tout simplement parce qu’ils sont souvent plus âgés. L’âge moyen d’admission en ALD est de 61 ans…

Bien sûr. Dès lors qu’ils sont à la retraite, ils ne perçoivent plus d’indemnités journallières.

Ce calcul a, bien évidemment, été fait. Il n’est pas très commode, mais on arrive à des économies de l’ordre de 8 à 10 milliards d’€, soit à peu près l’équivalent du “trou” de la sécurité sociale.

L’hypothèse n’a, à ma connaissance, jamais été sérieusement envisagée. Au delà des protestations politiques, il y aurait des conséquences économiques graves pour beaucoup de gens. Ce serait porter un très mauvais coup aux retraités. Ma disparition des ALD se traduirait immédiatement par une augmentation très forte des cotisations des régimes complémentaires, augmentation qui toucherait en priorité les plus modestes et les plus âges. On a calculé que cette augmentation serait de l’ordre de 600€ par an et par ménage dans les tranches de la population les plus âgées, ce qui serait évidemment intenable. Pour des personnes seules de plus de 60 ans au minimum vieillesse, l’augmentation des primes serait de plus de 90%.

Il faut ajouter que les médecins seraient également hostiles à ces mesures pour de bons motifs. On peut craindre que les gens se soignent moins bien, mais également pour des motifs plus égoïstes. Les patients en ALD sont de gros consommateurs de visites médicales. Ils vont trois fous plus chez leur médecin de ville que les patients ordinaires, or l’essentiel des économies se ferait sur les soins de ville. La disparition de ce système pourrait réduire cette fréquentation.

Il n’est donc pas question de supprimer ce dispositif. Les pouvoirs publics ont, par contre, tenté de l’améliorer.

Tout à fait. Les médecins doivent, depuis quelques mois définir un protocole des soins que le patient signe et qu’il doit présenter aux différents médecins qu’il consulte dans le cadre de sa maladie de longue durée. L’objectif est de faciliter la communication entre médecins et d’assurer une meilleure coordination entre professionnels de santé. Ce nouveau dispositif a suscité des protestations très vives des associations de malades, notamment d’Act up qui a parlé, à leur propos, de pagaille à 100%. Leur combat a conduit à des modifications de la procédure qui l’ont, semble-t-il, simplifiée. Mais on n’est probablement qu’au début d’une évolution de ce système qui devrait mieux préciser les conditions de sortie pour éviter certaines dérives.

Non, et pour les motifs que l’on a vus. La montée des coûts de ces affections est lié à des phénomènes structurels sur lesquels on ne pas peser.

 

 

 

 

 

 

 

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