Oui, je voudrais vous parler de la manifestation de lundi, de ces médecins, 13000 selon la police, 50 000 selon les organisateurs qui ont défilé à Paris.

La question serait plutôt de savoir si cette manifestation a été un succès. S’il y avait vraiment 13 000 médecins généralistes dans la rue, cela aurait été un formidable succès puisqu’il y en a France un peu plus de 67 000. Un généraliste sur 5 aurait fait le déplacement jusqu’à Paris pour manifester son mécontentement. Mais n’y avait-il dans le défilé que des médecins ? Si j’en juge par les photos, beaucoup semblent être venus en famille. Et il y avait beaucoup d’ambulanciers dont le combat n’est pas forcément de même nature. Mais on peut dire que cela a été un succès pour les organisateurs.

Que des médecins descendent massivement dans la rue est bien le signe d’un véritable mécontentement que je voudrais aborder sous un angle un peu différent de celui sous lequel on le traite d’ordinaire. Je voudrais moins vous parler de la crise de la santé que de celle des professions libérales.

C’est un peu cela. Les médecins sont traditionnellement des professionnels libéraux. Or, ce mode d’organisation ne va pas sans poser des problèmes :

• on observe, d’abord, qu’un nombre croissant de médecins n’exerce plus à titre libéral. Il y a des médecins salariés dans les hôpitaux, dans les dispensaires, dans les entreprises, à la sécurité sociale, dans des compagnies d’assurances…
• quant aux médecins qui continuent d’exercer à titre libéral, on les voit jaloux de la situation des salariés. Je pense notamment à tous ce qu’ils disent sur les 35 heures.

C’est vrai. Mais vous remarquerez qu’ils manifestent comme des salariés, comme des fonctionnaires qui s’en prennent à l’Etat-patron, ce qui n’est pas un comportement traditionnel des professions libérales. J’ajouterai à cela que leurs revendications financières laissent rêveurs. Vous savez qu’une fois déduites les charges, le revenu annuel moyen des généralistes était en1996 de 50 765 euros, soit un peu plus de 330 000F. Ce n’est pas négligeable, c’est en tout cas bien au dessus de la moyenne nationale des revenus.

Ce qui invite à regarder avec un peu d’esprit critique leurs revendications. Les généralistes ont obtenu du gouvernement une augmentation de 5,5% de la consultation de base en janvier dernier. Je ne connais pas beaucoup de salariés qui ont obtenu des augmentations aussi importantes. Si l’on prend pour base les revenus de 1996, cela représente 5067¤ supplémentaires par an ou si vous préférez 2769 F de plus par mois. Difficile de dire que le gouvernement n’a pas fait un gros effort. Et bien apparemment cela ne suffit pas puisque les médecins demandent que leur consultation simple passe à 20¤, ce qui représenterait une nouvelle augmentation de 8%, soit 4251F. Si on écoutait les syndicats qui s’agitent aujourd’hui le plus, la collectivité devrait consentir aux généralistes une augmentation globale de plus d’un SMIC. Ce n’est tout simplement pas raisonnable.

Beaucoup de cadres supérieurs gagnent plus.

Pour que la comparaison ait un sens, il faudrait comparer les factures : les plombiers restent plus longtemps chez vous que les médecins et vendent souvent des pièces détachées, ce qui n’est pas le cas des médecins. Mais cette remarque en attire une autre. C’est le fait que les médecins ont fait de plus longues études que les plombiers qui choque dans ces comparaisons. Mais si l’on suivait cet argument, il faudrait augmenter massivement les revenus des architectes, des enseignants et de probablement toutes les professions intellectuelles.

Une rémunération, un salaire est une construction sociale. Si les médecins généralistes sont moins riches aujourd’hui qu’hier, c’est que leur métier a changé. Ils ont été victimes d’une sorte de division du travail qui a progressivement déporté les actes les plus rémunérateurs parce plus techniques, plus complexes ou plus contraignants vers les spécialistes ou vers organismes comme SOS médecins qui prennent aujourd’hui en charge les consultations de nuit.

L’exercice libéral d’une profession est un mode traditionnel d’organisation des professions intellectuelles non salariées que l’on retrouve, pour l’essentiel, dans le domaine juridique (avocats, experts-comptables), le domaine de la santé et dans les professions du bâtiment (architectes, métreurs…). Cet exercice repose sur quelques principes :

• un accès protégé à une profession qui donne droit à un titre (docteur, maître…) : celui qui l’exerce en l’absence de diplôme peut être poursuivi en justice,
• un mode de rémunération commun à tous les professionnels. Dans le cas des médecins, il est basé sur le paiement à l’acte,
• le secret professionnel des médecins mais aussi des avocats,
• un contrôle exercé par les seuls confrères, ce qui veut dire en pratique pas ou peu de contrôles…

Les théoriciens des professions libérales insistent beaucoup sur la liberté que ce statut donne à ceux qui l’exercent, notamment la liberté de s’organiser comme ils l’entendent. Ce qui veut en pratique dire qu’ils échappent à la relation hiérarchique. Pour dire les choses simplement le médecin libéral n’a pas de patron. Ce mode d’organisation est très protecteur, il permet de construire toute une vie professionnelle sur un investissement consenti dans sa jeunesse pendant ses études, mais il a beaucoup vieilli et craque de toutes parts.

Si l’exercice libéral est aujourd’hui en crise, c’est qu’il est moins efficace que le salariat qui permet de construire de grandes organisations. C’est qu’il est mal adapté à une économie qui privilégie l’esprit d’initiative, l’innovation et recherche les gains de productivité. Et les médecins en sont aujourd’hui victimes. Ils ont tout à la fois très attachés à des mécanismes qui assurent leur liberté mais leur interdisent, en même temps, d’évoluer.

La médecine de ville a évolué dans ses techniques mais pas dans son organisation qui reste basée sur l’exercice individuel et le paiement à l’acte qui joue un rôle important dans les difficultés actuelles.

Lorsque le paiement à l’acte est soumis à l’application d’un tarif, ce qui est le cas des médecins, on ne peut augmenter ses revenus qu’en multipliant les actes, ce que l’on ne peut faire que de deux manières et de deux seulement :

• en allongeant la durée de travail,
• en diminuant le temps consacré à chaque intervention.

C’est ce qu’ont fait les médecins, sans voir qu’ils se dévalorisaient en faisant cela. Parce qu’ils ont la possibilité de gérer leurs horaires comme ils l’entendent, ils ont multiplié leurs consultations et comme personne ne contrôle vraiment ce qu’ils font, ils en ont raccourci la durée. Au point de recevoir pour certains jusqu’à 50 patients par jour. Ce qui est énorme, épuisant et presque dangereux pour les clients.

J’ai fait un calcul basé sur les 58 heures hebdomadaires que disent faire les médecins : un médecin qui reçoit 50 patients dans une journée de 11 heures (qui commence à 8 heures du matin et s’achève à 20 heures avec une coupure d’une heure pour déjeuner) ne peut consacrer que 13 minutes à chaque patient. C’est peu. C’est très peu. Cela le limite à des actes très simples et répétitifs qui ne correspondent pas à ce qu’attendent les patients qui vont exposer chez les généralistes leur mal être. Les médecins qui se plaignent aujourd’hui de leurs rémunérations sont ceux-là mêmes qui ont choisi de multiplier les actes les moins intéressants. D’où leurs protestations sur leurs horaires (ils font beaucoup plus que les 35 heures) et le contenu de leur travail.

C’est exactement ce type de questions qu’il faudrait aujourd’hui se poser. Que se passerait-il si les médecins étaient salariés ? et comment pourrait-on organiser une médecine qui intègre la relation salariales ?

Ce n’est pas si facile. On sait que le salariat permet de construire des organisations complexes, de les faire évoluer, de sélectionner les plus efficaces qui sont en général celles qui permettent de réaliser économies d’échelle et gains de productivité. Son application au monde de la santé aurait probablement permis de diversifier les professions médicales, de multiplier les services… Il aurait certainement permis d’échapper au piège que je décrivais à l’instant qui condamne les généralistes à multiplier des actes qui valent de moins en moins cher.

Ce serait aller un peu vite en besogne que de l’affirmer tout de go, mais j’ai bien l’impression que leur statut libéral leur joue aujourd’hui des tours, les empêche d’évoluer et d’offrir à la collectivité une médecine meilleur marché. Il freine toutes les innovations en matière d’organisation et les met en permanence en porte à faux parce qu’ils dépendent complètement des caisses d’assurances maladie qui remboursent leurs prestations et leur apportent des clients sans en être vraiment des salariés.