Vous avez sans doute vu que la santé fait de nouveau l'actualité. Après Barrot, l'ancien ministre des affaires sociales qui dirige aujourd'hui le groupe UMP à l'Assemblée, c'est Jean-François Mattei qui annonce vouloir en finir avec le "tout gratuit".

C'est certainement un sujet que le gouvernement traite avec la plus grande prudence, tout le monde se souvient des mésaventures de Juppé, mais au delà de cette prudence, le gouvernement semble se poser des questions sur la méthode. Je ne sais pas si vous vous souvenez, mais Barrot disait qu'il faudrait distinguer entre petits risques, à la charge des régimes complémentaires, et gros risques à la charge de la sécurité sociale. Mattei dit : "les assurances complémentaires pourront proposer des couvertures variables selon la volonté de s'assurer pour tel ou tel risque", ce qui est différent.

Il est naturellement difficile de tirer des conclusions de quelques phrases tirées d'interviews, mais j'ai l'impression que l'inspiration n'est pas la même.

Barrot proposait de modifier l'équilibre entre sécurité sociale et régimes complémentaires, qui est une caractéristique française qu'on ne trouve pas ailleurs. Sa proposition aurait naturellement eu tendance à favoriser ceux qui ont de bons régimes complémentaires et à pénaliser ceux qui n'en ont pas ou en ont de moins bons. Ce qui a suscité un véritable tollé tant à gauche qu'à droite.

Certainement. Reprendre les propositions de Barrot, laisser supposer que le gouvernement travaillait dans ce sens, ç'aurait été mettre le feu à la maison. Il faut savoir que 15% des Français n'ont pas de couverture complémentaire, que 60% des ouvriers et 53% des travailleurs indépendants et commerçants, c'est-à-dire des électeurs de la droite, n'ont pas de complémentaires ou n'en ont que de médiocres.

De manière plus générale on sait qu'on ne se soigne pas de la même manière selon que l'on est riche ou pauvre, que l'on travaille dans une grande entreprise ou dans une PME. Pour ne prendre que cet exemple, le recours aux soins dentaires varie du simple au double selon les revenus. De la même manière nous ne consommons pas tous également des médicaments. Une étude du Credes, le centre de recherche, d'étude et de documentation de la santé, publiée en juin dernier, a montré que ces consommations variaient selon deux critères :

• l'existence d'une couverture complémentaire : les bénéficiaires d'une assurance complémentaires consomment plus de médicaments que ceux qui n'en ont pas,
• des variations selon le type d'organisme : les mutualistes et les ressortissants des caisses de prévoyance consomment plus que les personnes protégées par des assurances privées.

Les écarts sont significatifs : les personnes qui n'ont pas de complémentaires ont des budgets médicaments inférieurs de15% à la moyenne de la population. Mais quand elles consomment des médicaments, elles en consomment plus que la moyenne, ce qui veut dire qu'elles ne consultent le médecin et ne vont chez le pharmacien que lorsqu'elles ne peuvent pas faire autrement. Pour dire les choses simplement, elles se soignent moins bien et ne le font que lorsqu'elles sont vraiment malades. D'où, un moins bon état de santé qui se traduit par des taux de mortalité plus élevés. Tout le monde ne profite de la même manière des progrès de la médecine. De 1981 à 1991, le taux de décès pour cause d'infarctus a diminué de 47% chez les cadres supérieurs, de14% chez les ouvriers et de 11% chez les commerçants. Les projets de Barrot n'auraient fait qu'aggraver ces inégalités.

L'écart est là aussi significatif puisqu'il serait d'après le Credes de 25%. Plusieurs explications pourraient être avancées : les assureurs pourraient moins bien rembourser, ils pourraient être plus exigeants avec les médecins, leur imposer de moins prescrire, ils pourraient avoir une clientèle plus jeune et donc moins souvent malade, plus riche et donc mieux protégée de certains risques… il semble qu'aucun de ces facteurs ne joue. Si les assurances remboursent moins c'est, d'après cette étude, qu'elles assurent des gens qui sont en meilleure santé.

On peut effectivement penser à une sélection, ce qui serait d'ailleurs dans la logique des assureurs qui tentent de limiter les risques. C'est un des arguments que l'on peut opposer aux projets de privatisation de la sécurité sociale des assureurs.

Les protestations venues d'un peu partout ont donc amené le gouvernement à se démarquer rapidement des propositions de Barrot. Et Mattei a réagi en proposant une approche différente basée si j'ai bien compris ce qu'il a dit dans son interview au Journal du Dimanche, sur la responsabilité individuelle. Il s'agirait de donner à chacun la possibilité de choisir son niveau de couverture. Un peu comme on fait lorsque l'on choisit une assurance automobile. Il s'agirait, au fond, de développer ce qui se passe déjà pour les professions libérales et les travailleurs indépendants auxquels les organismes spécialisés proposent différents niveaux de couverture, mais il s'agirait d'aller plus loin. Cela pose des problèmes nouveaux.

Si j'interprète correctement ce que Mattei a dit, mais encore une fois il ne s'agit que d'une phrase dans une interview, il propose de partager les risques. Il n'a pas à ma connaissance eu l'occasion de développer ses thèses, mais j'imagine qu'il appuie sa proposition sur ce que les économistes appellent l'asymétrie d'information : l'assuré connaît mieux que la compagnie, la mutuelle… les risques qu'il prend, il sait ceux auxquels il s'expose et peut du coup choisir le niveau de protection le mieux adapté à ses besoins. Nous savons tous, par exemple, que la consommation de sucre favorise le développement des caries. Si on ne mange pas de sucre, si on privilégie des comportements qui évitent le développement des caries, on peut ne payer qu'une petite prime en échange d'une franchise élevée : je ne m'assure que pour le risque grave et accepte de financer les petites interventions que je juge peu probables.

Cela pourrait les diminuer de deux manières :

• d'abord, en réduisant les remboursements de ceux qui, parce qu'ils ne présentent que peu de risques, choisiraient une couverture allégée ;
• ensuite, en favorisant la prévention puisqu'on peut imaginer qu'un certain nombre de gens abandonneraient des conduites à risque pour ne pas avoir à payer plus, un peu comme on voit des gens s'équiper de serrures de sécurité pour réduire leurs primes d'assurances contre le vol.

La prévention est certainement une excellente chose, mais ce système présente plusieurs failles.

Ce sont ceux qui présentent le plus de risques qui auraient le plus intérêt à s'assurer, d'où des problèmes d'équilibre économique du système que les organismes ne pourraient régler qu'en étant plus exigeants avec les assurés, en refusant ceux qui ont des comportements à risque, en leur imposant des surprimes ou des franchises plus élevées. On pourrait, à la limite, arriver à des situations où le prestataire pourrait dire à son assuré : "je suis désolé, mais vous fumez trop, je ne peux pas continuer à vous assurer."

Par ailleurs, tout le raisonnement repose sur l'idée que nous sommes mieux informés que les gestionnaires des systèmes complémentaires des risques que nous courrons, que nous pouvons donc prendre des décisions en fonction de ces informations. Mais ce n'est vrai que dans un tout petit nombre de cas. Le plus souvent on ne sait pas, on est dans l'incertitude complète. Qui peut calculer le risque qu'il a d'avoir une bronchite? Personne. Ce qui incite à la prudence : puisque je ne peux pas calculer le risque, je vais prendre la meilleure assurance. Et on retrouve la sélection par l'argent, comme dans le système proposé par Barrot : les plus riches prendront les meilleures couvertures, les autres se contenteront de couvertures plus faibles.

Cette proposition, comme toutes celles qui parlent d'en finir avec le tout gratuit commet, je crois, une erreur de fond : elles font porter l'essentiel de l'effort sur les assurés comme si la santé était un marché comme les autres, ce qui n'est pas le cas :

• on ne se fait pas soigner pour le plaisir, on ne le fait que parce qu'on ne peut pas faire autrement. Le plus gros des dépenses est concentré sur un petit nombre de patients. 50% des remboursements concernent 3% seulement des bénéficiaires. Agir sur la demande n'est donc pas très utile. Cela peut même être contre-productif : chaque fois que l'on diminue les remboursements, on retire à un certain nombre de personnes l'envie d'aller chez le médecin qui pourrait leur conseiller des actions de prévention. A défaut, ces gens tombent vraiment malade, et les soigner coûte alors très cher ;
• quand on se fait soigner on ne décide pas des traitements, des médicaments. C'est le médecin qui rédige l'ordonnance, pas le client. C'est lui qui, dans les maladies chroniques, choisit de vous faire revenir dans trois ou six mois. D'un mot, il peut doubler le chiffre d'affaires qu'il réalise avec vous. C'est sur l'offre de soins qu'il faut agir, sur les professions de santé, sur leurs pratiques et comportements, beaucoup plus que sur la demande. Est-il, par exemple, normal que le transport des patients représente 13% du coût des traitements des cancers du poumon? Non. Mais pour réduire ce coût, il faudrait casser le monopole des ambulanciers, ce que personne n'ose faire. Les professions de santé ont un pouvoir considérable qui interdit de chercher des économies de leur coté. La politique de ce gouvernement est, de ce point de vue, exemplaire. Après avoir augmenté de 20% les honoraires des médecins sans rien leur demander en échange, il nous parle de faire payer les malades pour réduire les coûts. Avouez qu'il y a de quoi s'interroger sur sa cohérence.

Est-ce que l'explosion des coûts de la santé est choquante? La population croît, nous vivons plus âgés, nous sommes en meilleure santé. Tout cela a un prix. Est-ce que nous payons le bon prix? Personne ne sait le dire.

J'ajouterai que si l'on voulait vraiment réduire le coût de la santé, il faudrait agir sur le plus cher, ce qui amènerait à se poser d'étranges questions, comme celles sur l'opportunité de traiter des gens en fin de vie.